To leki na otyłość czy na cukrzycę? Diabetolog: Przedłużają życie

Katarzyna Pinkosz: „Leki na otyłość”, ale też na cukrzycę, serce, nerki: analogi GLP-1, coraz częściej polecane przez lekarzy, ale też leki, których coraz częściej pacjenci się „domagają”. Dla kogo one właściwie są przeznaczone?

Prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM: Te leki zostały opracowane dla chorych na cukrzycę, jednak stosujemy je coraz szerzej, ze względu na ich właściwości. Przede wszystkim są przeznaczone – zgodnie z rejestracją – dla osób, które mają BMI powyżej 30 oraz dla osób z nadwagą (BMI powyżej 27) i co najmniej jednym schorzeniem będącym konsekwencją nadwagi i otyłości. Do niedawna nie mieliśmy czym leczyć otyłości, teraz mamy już skuteczne możliwości terapii.

Przez pewien czas, kiedy nie były dostępne leki na otyłość, osoby z nadwagą i otyłością kupowały leki przeznaczone do leczenia cukrzycy. Jaka jest różnica między dwoma lekami, zawierającymi semaglutyd, czyli Ozempic a Wegovy?

Te preparaty różnią się oficjalnie nazwą i rejestracją, ale tak naprawdę: tylko dawką, gdyż substancja czynna jest ta sama – semaglutyd. Firma farmaceutyczna najpierw wykonała badania kliniczne z semaglutydem w leczeniu cukrzycy; okazało się, że dzięki takiemu leczeniu pacjenci mieli nie tylko lepiej wyrównaną cukrzycę, ale także chudli. Kolejne badania dotyczące tego samego leku były wykonane u osób z otyłością, bez cukrzycy, którym podano wyższą dawkę semaglutydu. Okazało się, że ten lek w wyższej dawce jest bardzo skuteczny, jeśli chodzi o redukcję masy ciała. Obecnie w przypadku cukrzycy jest zarejestrowany preparat Ozempic (dawka terapeutyczna 0,5-1 mg semaglutydu), dawkowany raz w tygodniu; natomiast w leczeniu otyłości – Wegovy (0,5-2,4 mg semagludydu), również podawany raz w tygodniu. Ponieważ inna dawka była badana w cukrzycy, a inna w leczeniu otyłości, są to dwa różne preparaty. Ozempic jest refundowany w cukrzycy typu 2 (z pewnymi ograniczeniami), natomiast w przypadku Wegovy dla pacjentów z otyłością nie ma jak na razie żadnej refundacji.

Dlaczego dawka dla osób z otyłością jest wyższa, skoro cukrzyca jest bardzo często konsekwencją i powikłaniem otyłości?

To wynika z różnic w przeprowadzenia badań klinicznych; badania kliniczne były wykonane właśnie z takimi dawkami. Badania w grupie pacjentów z otyłością wykonano później i firma już wtedy, po badaniach niższych dawek w cukrzycy, była śmielsza w eskalowaniu dawki w otyłości.

Skoro te leki różnią się dawkowaniem, jeśli chodzi rejestrację, to oznacza, że osoba z otyłością musi dostać wyższą dawkę?

Leczenie w obu przypadkach zaczynamy tak samo – od małej dawki: 0,25 mg przez miesiąc, potem zwiększamy do 0,5 mg, później znów zwiększamy dawkę do 1 mg. Powoli eskalujemy dawkę, by nie narazić pacjenta na działania niepożądane. W przypadku Wegovy jest jeszcze możliwe podanie dawek 1,7 mg i 2,4 mg.

W przypadku cukrzycy okazało się, że podanie semaglutydu w dawce 1 mg często wystarcza, by cukier był na dobrym poziomie. Można powiedzieć, że jeśli chodzi o wpływ na poziom cukru, to nie jest on tak mocno zależny od dawki, po tych lekach poziom cukru obniża się tak, że pacjent często ma hemoglobinę glikowaną 6,5%, czyli jest on bardzo dobry. Natomiast wpływ na masę ciała zależy od dawki: im wyższa dawka, tym większy efekt.

Osobie z cukrzycą wystarczy więc dawka 1 mg semaglutydu?

Zależy od tego, co chcemy osiągnąć. Jeśli tylko wyrównanie poziomu cukru, to często tak. Ale jednak w przypadku wielu osób z cukrzycą ważny jest nie tylko poziom cukru we krwi, ale też masa ciała, gdyż pacjent chce też mniej ważyć.

Uważam też, że to jest sztuczny podział na dwie choroby: otyłość, cukrzyca. Tak naprawdę często jest to jedna choroba, tylko na pewnym etapie do nadwagi i otyłości dołącza cukrzyca. Szlak patofizjologiczny jest taki sam.

Jak działają leki „na otyłość”? To były leki wymyślone dla chorych na cukrzycę?

Dla nas kluczowe są trzy działania. Po pierwsze – hamowanie apetytu. Jelito cienkie po zjedzeniu przez nas posiłku wydziela hormon GLP-1 i to zarówno u osoby zdrowej, jak z otyłością czy cukrzycą. Zadaniem tego hormonu jest stymulowanie ośrodka sytości w mózgu. Osoba nie mająca otyłości, kończy jeść, bo czuje sytość, gdyż hormon GLP-1 działa na ośrodek sytości w podwzgórzu i mówi: „nie jedz”. U osoby z z otyłością tak to nie działa; nie ma ona uczucia sytości i w sumie do tej pory nie wiemy, dlaczego tak się dzieje. W przypadku otyłości i cukrzycy ośrodek sytości nie reaguje na fizjologiczne stężenia hormonu GLP-1. Musimy zwiększyć to stężenie, podając leki, by uderzyły w ośrodek sytości, tak, by pacjent miał znacznie zmniejszony apetyt. Skala redukcji apetytu jest różna u różnych pacjentów. To jest mechanizm, dzięki któremu pacjenci mniej jedzą.

W cukrzycy dodatkowo dochodzi do stymulowania wydzielania insuliny – i to jest drugi ważny mechanizm działania tych leków. Do obniżenia poziomu cukru dochodzi po pierwsze w wyniku spożywania mniejszych ilości jedzenia, a po drugie – przez stymulowanie wydzielania insuliny.

Trzecie działanie, które dotyczy zwłaszcza semaglutydu: okazuje się, że mamy dowody, że te leki zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe i nerkowe, czyli hamują postęp miażdżycy i zmniejszają ryzyko postępu przewlekłej choroby nerek w przebiegu cukrzycy.

Tak więc mamy lek, który zmniejsza masę ciała, obniża cukier, nie wywołuje hipoglikemii, ponieważ hormony GLP-1 działają „inteligentnie”, nie stymulują wydzielania insuliny, jeśli nie jest to potrzebne. A dodatkowo zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe i nerkowe. Stąd nasz entuzjazm do tych leków.

Te wszystkie działania są opisane w badaniach klinicznych. A jak te leki sprawdzają się w codziennej praktyce?

Wspaniale! Obecnie dużo rzadziej niż jeszcze niedawno wypisuję pacjentowi insulinę. Zamiast tego przepisuję pacjentowi Ozempic, Wegovy lub lek zawierający analog hormonów GLP-1 i GIP, czyli Mounjaro. Wielu pacjentów jest bardzo zadowolonych, gdyż dzięki lekom z tej grupy schudli 4, 14, 24 kg, odstawili leki na nadciśnienie, na cukrzycę.

A działania niepożądane?

Więcej jest ich w Internecie, bo napisanie o działaniach niepożądanych zwiększa klikalność. Owszem, na początku mogą pojawić się niewielkie nudności. Pacjenci mówią czasem, że czują się słabiej, bo często przestają jeść. Natomiast opowieści o raku trzustki, raku tarczycy, ostrym zapaleniu trzustki nie są prawdziwe. Jest wręcz odwrotnie, można powiedzieć, że te leki przedłużają życie.

Bo przecież pacjent, który schudnie 10 czy 20 kg, będzie dłużej żył. Badanie SELECT z semaglutydem wykazało, że lek zmniejsza ryzyko zawałów serca, udarów mózgu o 20 proc. u osób otyłych, bez cukrzycy. W badaniu wzięło udział 17 tys. osób, bez cukrzycy. Połowa przyjmowała semaglutyd w wyższej dawce, połowa placebo. Po 5 latach obserwacji nie zauważono w grupie przyjmujących semaglutyd zwiększonego ryzyka raka, zapaleń trzustki. Naprawdę, są to bardzo bezpieczne leki.

Co więcej, redukcja liczby zawałów i udarów jest niezależna od redukcji masy ciała – sam lek tak działa. Dlatego również kardiolodzy są tymi lekami zainteresowani. Nasza cywilizacja wpędziła nas w sytuację, że jedzenie jest wszędzie dostępne, tanie, jesteśmy wciąż atakowani reklamami żywności. Ośrodek sytości w mózgu znajduje się blisko ośrodka nagrody – jedzenie sprawia nam przyjemność. Dlatego jemy, a z drugiej strony coraz mniej chce nam się ruszać, bo jesteśmy tak skonstruowani, że robimy wszystko, by oszczędzać energię. A jednocześnie świat nam to ułatwia – mamy samochody, windy, schody ruchome. Pojawia się otyłość. Ten lek wyhamowuje błędne koło, bo wyhamowuje nadmierny apetyt.

Żeby były skuteczne: jak długo trzeba te leki przyjmować?

Chory na cukrzycę – już zawsze, chyba że pojawią się nowe leki i nowe zalecenia. W przypadku otyłości – także trzeba założyć, że to są leki do ciągłego przyjmowania. Otyłość to ciężka, przewlekła choroba, trudniejsza do leczenia niż cukrzyca, z nawrotami. Gdy pacjenci przestają brać leki, to wracają do wcześniejszej wagi.

To są leki do ciągłego przyjmowania, choć trudno jest to zaakceptować osobom z otyłością, gdyż wydaje im się, że wezmą leki, schudną, a potem leki nie są już konieczne. Jeśli jednak nie będziemy stymulować ośrodka sytości, to apetyt wraca, pacjent robi się grubszy. A wtedy zwraca się do nas z takimi słowami: „Niech mi Pan przepisze receptę, bo zacząłem tyć”.

Zmiana stylu życia nie pomoże?

Pomoże, o ile uda się ją na stałe wdrożyć. Być może u części pacjentów będzie można przerwać terapię albo zmniejszyć dawkę. Gdy pacjent schudnie, to chętniej będzie się ruszał. Jednak apetyt po jakimś czasie wróci. Dlatego u zdecydowanej większości pacjentów są to leki do przewlekłego stosowania. Nie wiemy jeszcze, u kogo przerywać leczenie, a u kogo nie.

Ale powiem przewrotnie: „Po co przerywać leczenie, skoro jest lek, który zmniejsza ryzyko zawału, udaru, chroni nerki w cukrzycy?”. Kolejne wskazanie tych leków to będzie leczenie choroby Alzheimera, gdyż hamują utratę pamięci na wczesnym okresie otępienia, choć jeszcze dokładnie nie wiadomo, jaki tu jest mechanizm działania.

Część osób przyjmuje semaglutyd, mając niewielką nadwagę i chcąc schudnąć. To czymś grozi?

Zdarzają się pacjenci, którym mówię, że nie mają wskazań do stosowania, a mimo to słyszę, że nie wyjdą z gabinetu, jeśli nie dostaną recepty. Problem może polegać na tym, że gdy po pewnym czasie taka osoba odstawi lek, to przytyje. My te leki stosujemy tez u pacjentek np. z BMI 25, mających epizody napadowego jedzenia, bulimii; gdy trzeba wyhamować apetyt. Możemy stosować leki off label, powinno to się odbywać pod kontrolą lekarza.

Pojawiają się pytania, czy przyjmowanie tego typu leków nie prowadzi do utraty masy mięśniowej?

To się zdarza, zwłaszcza przy szybkim chudnięciu. 5 do 10 proc. utraty masy ciała to masa mięśniowa, jednak zwykle, gdy ktoś chudnie, to więcej się rusza. Najlepszą metodą jest aktywność fizyczna. Jest wtedy szansa, że masa ciała nie będzie malała. Za 5 lat tych leków będzie więcej, będą tańsze, lepiej tolerowane, i jeszcze częściej będą te leki przyjmować.

Zniknie problem otyłości?

Trudno powiedzieć, ponieważ otyłość to ciężka, poważna choroba, niełatwo ją się leczy, jednak na pewno „średnia masa” nas, Polaków, zmaleje. W Stanach widać, że spadają dochody sklepów i przemysłu spożywczego, bo ludzie mniej kupują. Efekty zdrowotne, populacyjne, będą widoczne za dekadę. Ja jednak widzę pacjentów, którzy przyjmują te leki już kilka lat – są szczuplejsi, mają mniejsze poziomy cukru, niższe ciśnienie. Poza tym będzie mniej przypadków cukrzycy, bo gdy mniej osób będzie miało otyłość, to mniej osób zachoruje.

A przeciwwskazania?

Są bardzo nieliczne. Na pewno trzeba uważać u osób starszych, które często jedzą niewiele, żeby nie wyhamować im apetytu w taki sposób, by pojawiły się niedobory. Ważna jest odpowiednia dieta – powinna być dobrej jakości, zawierać odpowiednią ilość białka, by mięśnie nie zanikały. Dlatego ważna jest współpraca z dietetykiem. Często sami pacjenci mówią, że te leki powodują mniejszy apetyt np. na tłuste rzeczy. Podobnie na alkohol. To jest kolejne wskazanie, które się pojawi, jeśli chodzi o stosowanie tych leków.

Z dużym optymizmem patrzy Pan na tę grupę leków?

Tak, ten optymizm wynika z doświadczeń z pacjentami, a poza tym z badań klinicznych. Choć oczywiście te leki powinny być przyjmowane pod kontrolą lekarza.